解读有关避孕药的种种误解主持人:今天我们很高兴请到了刘教授到搜狐访谈室来进行聊天,中国女性对口服避孕药有很多的误解,今天我们请来了上海瑞金医院计划生育科主任刘延教授,跟我们谈一下关于人们误解口服避孕药的问题,欢迎刘教授。刘延:这些误解是由于中国的教育体制不够完善,所接受的避孕知识不够造成的。现在大家都在弥补,比如现在有青少年的教育,包括现在有大学的学生会也组织了避孕知识和健康教育,我去讲过几回,接受率是很高的,我们也是应该呼吁避孕知识的教育及早的公开普及。据了解在重庆明年春季开始中小学都将开设每两周一课时的健康教育,包括毒品的使用控制策略还有那些安全的性行为以及避孕套的正确使用的一些方法,特别是少女怀孕的危害都写入教材当中,这是一个比较好的趋势,所以应该是在全国范围里面尽早的实行。 避孕药中的激素成分会产生多大的副作用 对于口服避孕药的一些误解,人们还是用一些比较老的眼光来看待它,因为很早期的避孕药物成分,比如雌激素和孕激素的含量都比较高,所以带来的副作用都比较大,给大家造成了避孕药副作用的误解。但是从现在20世纪80年代的中期开始,经过各个国家科学家的努力,避孕药已经采用了一些新型的孕激素,减少雌激素的含量,在低剂量的情况下既能够达到很好的避孕效果而且副作用又小,所以应该重新认识现在的避孕药。譬如以前避孕药里雌激素的含量问题,在1968年的时候有30%的口服避孕药当中雌激素含量都超过了50个微克,而现在所有的畅销产品中,雌激素含量一般都不超过35微克,所以目前避孕药雌激素的含量基本是在20到30微克,也就是说它的雌激素含量基本是减半,所以副作用也是减半的。还有是孕激素的改良,上个世纪70的时候避孕药当中的孕激素也有雄激素的活性,也就是大家担心肥胖,痤疮等一些问题。80年代以后,新的口服避孕药的诞生,雄激素的含量就大大降低了,最典型的是现在左炔诺孕酮的诞生。从单纯口服避孕药来说现在的口服避孕药的剂型,药物的类型以及激素含量都有大大的改进了。 口服避孕药、避孕套、体外射精、节育器哪种避孕方式最安全主持人:目前我们国家女性对于口服避孕药的误解主要集中在哪些方面?刘延:主要集中在两个方面,一个是觉得口服避孕药的可靠性比较低,还有一个就是担心口服避孕药的副作用。最近有一次调查在我们国家只有7.7%的女性认为口服避孕药的避孕可靠性是最高,有23%的女性担心口服避孕药会影响生育,还有63%的女性担心口服避孕药有各种各样的副作用,譬如发胖,影响生育,有害健康等等。避孕药的可靠性方面,大概有65%的人认为安全套的可靠性是最高,排名第二的是宫内节育器,排名第三是体外射精,排名第四的才是口服避孕药。但是在国外,口服避孕药是女性认为最安全、最科学的避孕方式,欧美国家的口服避孕药利用率要达到30%到40%,我们国家只有2%,这个差距是很大的,国外针对20到49岁的欧洲女性进行的调查显示,87%的人认为避孕药使用还是比较简便的,在这部分人当中72%的人不担心意外怀孕,有56%的人说月经比以前减少了,46%的人认为痛经也减轻了,还有44%的人说对性生活还是有益的,所以他们对避孕药的优点了解的很多,对优点了解的越多,就越倾向于服用口服避孕药。主持人:现在我们国家流产率逐渐提高,这个是不是和使用口服避孕药有关或者是其他的避孕措施使用不当引起的?刘延:在我们国家20到29岁的女性当中,人流率大概是62%,但是荷兰的人流率只有5.1%,我们国家用口服避孕药的比例是2.3%,而荷兰是36%,由此可见人流率和避孕药的使用率呈负相关的关系。有一项调查是在15到45岁的女性当中,在法国、澳大利亚、英国、瑞典,他们避孕药的使用率是在20%和30%之间,他们的人流率是在千分之十几的水平,排名最后的就是日本,它的人流率比我们国家还要高,高达84%,他们的避孕药的使用率比我们中国还低,只有1%,所以这也证明了人流率和口服避孕药的相关性。从我们国家避孕失败的已婚女性当中有56%的人是使用了避孕套的,24%的人是使用宫内节育器。从临床来看,避孕失败的一些未婚女性当中,他们主要的失败还是因为使用避孕套,这当中有不能正确使用避孕套的一些情况,也有避孕套本身出现一些不安全的因素,譬如避孕套滑脱等等或者是避孕套使用之前没有检查避孕套是否完好,从临床的数据显示避孕药的可靠性比避孕套高10到15倍,比节育器高1.5到4倍。 避孕药如何发挥避孕作用?怎么用?主持人:接下来请刘教授给我们讲一下各种口服避孕药的作用机理和服用方法?刘延:避孕药的作用机理主要是雌孕激素的共同作用,它的影响主要是三方面,一个是通过一些激素的影响增厚了宫颈黏液,就起到了一个屏障作用防止精子的穿入;还有一个是抑制排卵,一般来说服用方法是月经的开始第一天开始服用,每天一片,一般都是21片一盒,服完一个周期下次来月经再服用。长效口服避孕药的作用机理也是跟短效差不多的,但是它里边的激素作用主要是会储存在体内的脂肪当中起到一个慢慢释放,长效避孕的作用,基本是每月服一片。还有就是探亲避孕药作用机理,大部分都是含有孕激素的,可以改变子宫内模的形态和功能,使受精卵不容易形成,这样比较适合分居两地的夫妇短期探亲的时候避孕。还有一个是现在比较关注的紧急避孕药,它的作用机理仅仅是对一个周期当中对一次没有防护的性交有保护作用,但是它的激素含量是非常高的,相当于8天常规短效避孕药的药量,它的副作用也是非常大的,而且避孕有效率也是明显的低于常规避孕方法,所以我们只将它作为偶尔有一次没有保护的性交措施事后的紧急避孕处理,而不建议在一个月经周期当中多次使用。 口服避孕药能长期服用吗?会增加癌症风险吗?主持人:现在人们对避孕药的误解主要针对的是短期的避孕药,我们请刘教授给我们澄清一下这些误解?刘延:主要的误解有几个方面,一个是大家认为长期口服避孕药是不是对身体有害或者一次服用的时间最好不要超过5年或10年,这个问题不单是公众提出的,其实对我们医务工作者来说也存在这样的误解,经常来咨询,其实这个观点也是错误的。 没有一个临床的研究资料显示,那些无口服避孕药禁忌证的妇女长期使用以后身体会出现什么不良反应。其实国外的女性坚持口服避孕药一般都持续到更年期,他们也有很多的资料提示并没有出现任何严重的不良反应或者副作用,因为现在口服避孕药的激素含量比最早的口服避孕药减量近50%了,特别是雌激素的含量,所以由激素引起的相关副作用,包括恶心,头痛,乳房触痛,点滴出血等的发生率已经降到最低了,即使有这些副作用存在,在连续服用三个月以后也会基本适应并慢慢消失,而且口服避孕药不单对身体没有害处,现在也有很多的临床资料表明长期服用可能对身体还有一些短期和长期的益处。譬如有月经紊乱的或者是经期疼痛的女性朋友,在做一些妇科检查排除器质性病变的情况下,服用口服避孕药可以改善痛经的症状,从长期益处来看,口服避孕药还可以降低卵巢癌,子宫内膜癌,良性乳腺增生和某些妇科疾病如盆腔炎,宫外孕,骨质疏松症的发生。 研究发现服用避孕药的时间越长,子宫内膜癌发生率反而降低,且停药后这种保护作用还可持续15年。每年做一次完整的妇科检查,口服避孕药是完全可以长期使用的。 如果想怀孕必须将口服避孕药停药3-6个月吗? 另外还有一种误解认为服用任何一种口服避孕药,如果计划妊娠要停药三到六个月,这个是只针对长效口服避孕药,对短效的口服避孕药来讲没有任何一个临床研究证明,短效的口服避孕药停药以后准备怀孕需要等3到6个月以后,特别是市场上销售的药达英-35,特居乐,妈富隆都是新一代的口服避孕药,它的激素含量更小了,如果有生育要求停药以后恢复一次月经就可以怀孕了,短效避孕药是比较适合新婚夫妇或者是短期内没有生育计划的女性服用的。 长期服用口服避孕药会影响女性生育能力吗? 第三种误解就是有的人担心长期服用口服避孕药会影响女性的生育力,导致妇女的不育,因此服用口服避孕药一段时间以后觉得应该停下来歇一段时间。这种现象在调查中也有突出的反映,有23.84%的女性觉得口服避孕药会影响生育,事实上从任何的资料表明长期服用短效的口服避孕药以后女性的生育能力不会受到抑制,口服避孕药是一种可逆的避孕方式,停药以后女性的生育能力即刻恢复,所以对以后的生育不会有影响,另外在服药其间是可以降低盆腔癌等疾病的发生,所以大家不用担心口服避孕药会影响生育,生育能力的恢复与口服避孕药的服药时间是没有关系的。 口服避孕药会导致发胖和痤疮吗? 第四个方面,很多女性觉得口服避孕药会导致发胖和痤疮等副作用,特别是年轻的女性,这个包括在医院做反复人流的一些年轻女性,包括我在大学城跟大家交流的时候这些年轻的女性对这个方面的关注尤其为多,反复的人流会对身体有害,但是她马上第一个反应就是口服避孕药吃了会影响体型。其实这也是一个误解,以往的口服避孕药所含的孕激素具有内原性雄激素的作用,所以长期服用口服避孕药身体会发胖,而现在的口服避孕药孕激素的改变对雄激素的受体几乎没有亲和力,甚至还有比较好的抗雄激素的作用,譬如具有抗雄激素作用的避孕药达英-35就可以治疗很多的高雄素疾病,比如说痤疮,多毛,皮脂溢等等,其实这些药不仅是我们在用,在皮肤科对一些多毛,痤疮的女性也都在用,所以大家不要担心口服避孕药会引起痤疮等等这些副作用,临床上的资料也显示,有高雄症状的女性用达英-35治疗3到6月以后,有比较好的治疗效果。一方面月经恢复,另一方面痤疮消失,在服药其间可能会有一些女性有一些副作用,但是都是比较轻微的,不会影响正常的生活,这个也只是很少的一部分人群,它的副作用的发生率仅仅是2%到8%,即使有这些小的副作用以外,一般坚持三到六个月以后这些副作用都会消失。 口服避孕药副作用对身体伤害大,还是流产对身体伤害大 其实对于这些副作用女性朋友应该有一个正确的认识,不应该谈虎色变,因为任何事情都有两面性的,女性朋友应该这样思考问题,到底是吃口服避孕药的副作用对身体伤害大,还是流产对身体的伤害大,如果这样想肯定会做一个明智而且正确的选择。现在无痛人流比较多,大家都会觉得无痛人流可能对身体没什么伤害,因为可能麻醉以后睡一觉就醒了,所以大家反复多次人流不会造成一定的恐惧,其实这个是恰恰相反的情况,因为人流的操作和不上麻醉的操作都是一样的,另外还有一个麻醉的风险,一个是机械性损伤的风险还有是麻醉的风险,流产哪怕是无痛也好,药物也好,各种流产对身体的伤害都是很大的,如果你不计划怀孕的话还是应该做好避孕。长期服用口服避孕药有的人认为可能会出现闭经,一般来说闭经主要是停用口服避孕药以后超过6个月,但是专家认为口服避孕药和闭经这两者并不存在因果关系,这个和口服避孕药口服的时间和种类都不相关,闭经的出现有很多因素有关,譬如说卵巢早衰,多囊卵巢综合症等疾病,专家建议闭经都应去看医生,接受适合的治疗。 哪些人不适合服用口服避孕药主持人:非常感谢刘教授深入浅出的讲解,那么刘教授有哪些人群是不适合服用口服避孕药的?刘延:任何一个药物都有它的优点,也有一定的副作用,口服避孕药也是一样的,它也确实有一些风险,有一些禁忌症。我们临床上是指35岁以上的吸烟的或者是有心血管疾病的,这些女性长期服用口服避孕药可能会增加静脉血栓和心肌梗塞的发生率。另外有全身性疾病的人,譬如说肝炎,心肌炎,糖尿病等疾病的患者不宜服用;另外40岁以上,患癫痫或抑郁症,月经异常和处于哺乳期的女性也最好别选择这种避孕方法。 流产给女性身体带来哪些伤害刘延:在我的门诊当中很多来看不孕症的女性,往往去问病史的时候之前有多次的人流史,最多的一个有8次人流,因为反复机械性的刮宫或者多次人流以后子宫内膜已经受损,胚胎就不容易植入或者会引起继发的炎症,因为这些女性做完人流以后往往不注意休息可能会带来一些炎症,引起输卵管堵塞。这些女性对婚后不能怀孕会有一些很愧疚的心理,会影响婚姻的稳定性,所以她们对以前不正确的避孕方式影响到性福生活都感到后悔。现在有的医疗机构也不是很正规,有些女性朋友怕去正规大医院,就到外面私自堕胎,我们医院曾接诊过一位因私自堕胎大出血的病患,病人几乎要到休克的状态了,这个对女性的危害也是很大的,如果出血不止也有可能要拿掉子宫等等,应该说人流的风险是非常大的。主持人:其实现在有很多的女性都意识不到流产的危害。刘延:对女性来说不仅仅分娩过程有严重的并发症,流产也有严重的并发症,1996年世界范围内大概有5千万人有过人工流产经历,当中有严重并发症的有1200万,比如有各种出血,穿孔,甚至拿子宫的都有,这个1200万当中引起死亡的有6万7千人,从这个数字来看人工流产的危害也是相当大的。作为一个女性要决定什么时候生育,什么时候要孩子在自己的计划内是最好的,要是每一次都不注意避孕,而通过流产来弥补那对自己的身体伤害也是很大的。 在中国口服避孕药的使用率仅仅只有2.3%,这个现状也是有待于改善的。我们也发现,女性意外怀孕出现低龄化的趋势。我们医院有24小时的避孕热线,经常有一些未成年的女性意外怀孕以后不知所措然后打电话咨询,包括在我们医院里面碰到过一个女性只有16岁,她来的时候怀孕已经6个多月了,父母离异以后母亲对她的关注不够,当然怀孕的月份越大,你做引产对身体的伤害也会越大,对她来说在整个分娩过程当中自己没有成年所以无法承受这种分娩所带来的痛苦,对她的身心或者对将来的生活都会有一定的影响。 另外还有一些反复流产的妇女,她们经常选择一些无痛人流这些方式,好象每一次人流对她们本来是没有伤害,没有痛苦,其实最后多次人流以后对子宫还是有损伤的,我们把人流超过3次以上的妇女再做人流归为高危人流,这个也就是说在人流的过程当中这些反复流产的妇女的子宫容易引起穿孔,对她将来的生育也会带来一定的危害。使用紧急避孕药的危害主持人:现在很多朋友都认为紧急避孕药和常规避孕药没有什么区分,频繁多次使用紧急避孕药,这样做合理吗?刘延:这个避孕观点是非常错误的,因为紧急避孕药所含的激素含量是常规的8倍以上,对身体的伤害是非常大的,所以经常服用一方面会造成月经的混乱,另外身体有严重的副反应,避孕的效果也会大大降低。临床上发现有的女性宫外孕也是因为乱用紧急避孕药引起的。我们平时遇到很多人流病人,就诊当中一定要问清楚她的避孕措施是什么,有不少的年轻女性一个是算安全期,另外大多数的都有服用紧急避孕药的体会,但是她们服药的准确性不够,紧急避孕药的避孕效果并不高,所以造成很多意外怀孕的情况,另外有一些女性本来就有月经混乱的情况,再滥用紧急避孕药以后使她的月经周期打乱了,来就诊的时候甚至已经怀孕3个多月了居然自己不知道,原因就是每一次同房就使用口服避孕药,但是不知道自己已经是一个意外受孕的情况。所以紧急避孕药还是建议在一个周期当中偶尔有一次没有保护性措施可以用,但是绝对不能作为一个周期当中的常规避孕药来使用。 刚出哺乳期的妈妈不建议用口服避孕药主持人:刚出哺乳期的妈妈,比较适合用一些口服避孕药吗?刘延:不建议用的,因为生完孩子以后已经要考虑到长期避孕的措施,既然考虑长期避孕就可以用宫内节育器,大多数女性还是比较适合的,而且我们现在的宫内节育器种类比较多,这样可以避免长期吃药,当然如果暂时不想去放节育器也可以吃口服避孕药。主持人:我们现在来看一下网友的问题。 网友:一个月口服两次紧急避孕药有害吗网友:一个月口服两次紧急避孕药,对身体会不会造成一些不良的影响,会不会起到避孕作用?刘延:如果在没有保护的性行为当中72小时内服用紧急避孕药,它的保护作用还是有的,但这个紧急避孕药避孕效果也仅仅是80%,并不能说是百分之百,我建议还是应该做一个正确避孕方法的选择,不能每个周期总是用紧急避孕药来解决这个问题,如果短期不想要孩子可以使用口服避孕药,对身体也没有什么伤害。 网友:长效口服避孕药怎么用网友:我生过一个宝宝,一直是用长效口服避孕药和避孕套交替避孕的,多长时间连续服药才算是长期的,长期服对身体是否有什么影响?刘延:其实这个问题有一点误区,我们指的长效避孕药是每个月服一片,这个就叫长效避孕药,长效避孕药里面的激素是储存在脂肪当中慢慢释放的,所以可以维持一个月,再和避孕套交替使用的话好象没多大必要了,长效避孕药停服一定要用三个月的短效避孕药,一旦停药以后可能会影响你的月经情况,所以一定要用三个月的短效避孕药给身体一个恢复期。 网友:结婚后需要选择怎样的避孕方式?网友:怀孕前几个月还用采取避孕措施吗?如果没有来月经就一定是怀孕了吗?结婚后需要选择怎样的避孕方式?刘延:我们还是提倡计划生育,如果是一个正常的女性,那么每个月有一次排卵,没有保护性措施的情况下,每个月都可能怀孕,所以没有计划怀孕应该每个月都采取避孕措施。没有来月经这只是一个征象,因为月经跟很多的因素相关,是否怀孕可以做尿的试纸验证。结婚以后如果有一段时间不想怀孕最好还是采取口服避孕药比较好。网友:没有生过孩子的女性,将来还是准备要小孩的,吃什么避孕药最合适?刘延:现在市场上有一些比较好的避孕药,譬如说特居乐,它是一个三相片,它的激素量比较小,它的避孕效果也比较可靠,还有妈富隆或者是敏定偶,这些避孕药都是新一代的口服避孕药,它的激素含量都比较低,副作用小,停药以后生育能力也是立即可以恢复的,不会影响以后的受孕。 网友:总爱长青春痘的女性适合吃口服避孕药吗网友:我是26岁,比较瘦,最近压力比较大,最近出了很多的痘痘,看了医生说是内分泌失调,这种情况适不适合吃避孕药,对内分泌有没有影响?刘延:这种情况吃达英-35最好了,因为一方面可以控制整个月经周期,另外达英-35当中有一个醋酸环丙孕酮,有抗雄激素的作用,所以对痤疮各方面还是比较好的,当然自己的生活合理安排也是重要的问题。 网友:乙肝携带者可不可以服用这一类的避孕药?刘延:这个要确认肝功能是不是正常,如果正常的话是可以服用的,因为避孕药的代谢是通过肝来代谢的。:现在的女性应该更加主动了解和学习先进的避孕产品和概念,而不是对他们感到恐惧,因为对女性伤害最大的不是避孕药而是流产,所以新的女性就应该有新的概念,而不是固步自封,这样才能在新社会里面更加从容自信的去面对各种挑战,做一个新时代的新女性
测定女性性激素6项的常识及临床意义测定女性性激素6项的常识及临床意义 目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值,且由于各种试剂的来源,测定的方法,数据的计算,采用的单位不同,即使同一激素标本,各实验室所得结果也不完全相同。下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉、杂志等资料汇集而成,希望能为各位同道提供有益的参考。 一、检查性激素常识 检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物(包括黄体酮、雌激素类),否则结果不可靠(治疗后需要复查性激素除外)。 月经任何时间检查性激素都可以,每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平,首先要选择月经第2~5天检查,称为基础性激素水平,第3天测定最好。确定是来月经第3天,检查性激素5项即可,可以不查孕酮,孕酮应该在黄体期检查(月经21天或排卵后7天);但不能肯定阴道流血是否月经,应该检查6项,以防止误诊(根据P数据可以大概判断月经周期时段)。 月经稀发及闭经者,如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡,EM厚度﹤5mm,也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看:基础LH和FSH正常值为5~10IU/L,基础E2正常值为25~50pg/ml(这3项结果不能看化验单上的参考值,要按这个标准);PRL、T可以对照该医院化验单参考值,P正常值见后。 二、性激素检查的临床意义 (一)FSH和LH:基础值为5~10IU/L 正常月经周期中,卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平,排卵前迅速升高,LH高达基础值的3~8倍,可达160IU/L甚更高,而FSH只有基础值的2倍左右,很少﹥30IU/L,排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平,可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。 1、卵巢功能衰竭:基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L,为高促性腺激素(Gn)闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,称为卵巢早衰(POF)。 2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助促性腺激素释放激素(GnRH)试验。 3、卵巢储备功能不良(DOR):基础FSH/LH﹥2~3.6提示DOR(FSH可以在正常范围),是卵巢功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵(COH)反应不佳,应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性,获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR,而非受孕能力下降,一旦获得排卵时期,仍能获得理想的妊娠率。 4、基础FSH﹥12IU/L,下周期复查,连续﹥12IU/L提示DOR。 5、多囊卵巢综合征(PCOS):基础LH/FSH﹥2~3,可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高,或LH维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高)。 6、检查2次基础FSH>20IU/L,可认为是卵巢早衰隐匿期,提示1年后可能闭经。 (二)P:基础值一般<1ng/ml 正常情况下,卵泡期血P一直在较低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般<10nmol/L(3.15ng/ml);排卵前出现LH峰时,P分泌量开始增加,排卵后卵巢黄体产生大量P,血P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高,然后不断下降,月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。 1、判断排卵:黄体中期(月经周期28日的妇女为月经第21日)P>16nmol/L (5ng/ml)提示排卵,﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。 2、诊断黄体功能不全(LPD):黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P,总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。 3、判断体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预后:排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高,种植率及临床妊娠率均下降,P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。 在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使并无LH浓度的升高,若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)>1,提示卵泡过早黄素化,且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。 4、鉴别异位妊娠:异位妊娠血P水平偏低,多数患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L,10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据。 (三)E2:基础值为25~45pg/ml正常月经周期中,卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml),排卵前达第一个高峰,可达917.5~1835pmol/L(250~500pg),排卵后迅速下降,黄体期形成第二个高峰,约458.8pmol/L(124.80pg),维持一段时间后,黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75~183.5pmol/ml(25~50pg/ml)。 1、基础E2>165.2~293.6pmol/L(45~80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示生育力下降。 2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时,卵巢反应更差,即使FSH﹤15IU/L,也无妊娠可能。 3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征(OHSS)的指标 ①促卵泡排出:促超排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2达1100pmol/L (300pg/ml)时,停用HMG,当日或于末次注射HMG后24~36小时注射HCG10000IU。 ②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS。 ③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml),为发生OHSS的高危因素,及时停用或减少HMG用量,并禁用HCG支持黄体功能,可避免或减少OHSS的发生。 ④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时,近100%发生OHSS,并可迅速发展为重度OHSS。 (四)PRL PRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定,情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动,具有与睡眠有关的节律性;入睡后短期内PRL分泌增加,下午较上午升高。因此,根据这种节律分泌特点,应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者,一次检查即可确定;PRL轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症(HPRL)而滥用溴隐亭治疗。 PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。 PRL﹥50ng/ml,约20%有泌乳素瘤。 PRL﹥100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或磁共振。 PRL﹥200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或磁共振。 PRL降低:席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。(五)睾酮COS患者T呈轻度到中度升高;卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高
治疗原则一、经确诊应立即终止妊娠目的:杀死胚胎,排除妊娠囊,保留生育功能和止血,手术治疗以清除病灶、控制出血为原则本病目前尚无统一治疗方案1.药物治疗早期妊娠者若要求保留子宫,可先予以药物治疗。最常用的一线药物是 MTX。可抑制滋养细胞的生长与繁殖,破坏绒毛,使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多,还没有形成共识。主要有以下几种方案:(1)MTX全身治疗a. 当β-hCG<5 000IU/L,采用肌肉注射 MTX, 治疗效果满意。b. 当 β-hCG≥6 000 IU/L 时, 除 MTX 肌肉注射外, 需辅助治疗, 包括胎囊内注射 MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败, 仍需手术治疗。(2)MTX 局部治疗超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。(3)MTX 全身与局部联合治疗目前认为对于血 β-hCG>5 000 IU/L 者, MTX 全身与局部联合治疗更为有效,而且是安全的。(4)米非司酮米非司酮是孕激素拮抗剂,与孕激素受体结合,阻断孕酮的生理活性,使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死;抑制绒毛增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解。使用方式:50mg,每12 h 1次,共3次,然后25 mg,每12 h 1次或每天1次,连用7天。(5)两药物联合MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合有协同作用。有学者研究显示:两药联合治疗成功率81.2 (6)氟尿嘧啶滋养细胞对其特别敏感,用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶,单次剂量250~300mg,每周2次,500~600 mg为1个疗程。以上药物治疗期间,观察患者阴道出血情况,有无腹痛,监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值,决定是否重复药物治疗,待血β-HCG值下降到一定水平后(约1000 u/L以内)在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫,彻底清除残余妊娠组织,还可对创面进行电凝止血,保证手术的质量和安全。2.B超监护下刮宫甲氨蝶呤保守治疗加超声监护下刮宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法。适用于阴道流血少、一般情况好的患者。随访血β-HCG是监测疗效的金指标。当血β-HCG恢复近正常水平后再刮宫,可大幅度降低术中大出血。终止妊娠可采用B超监测下刮宫术,以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。保守治疗清宫时,应观察手术中出血量,术毕清出组织送病理检查,术后可加用中药生化汤辅助治疗,监测血β-HCG值到正常时间,追查病理检查结果,阴道出血时间,月经恢复正常时间。(1)B超监测下刮宫术时机与原则:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常,超声图像显示局部无血流后进行,否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血,需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶,修补子宫或子宫切除疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫,根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定;(2)刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱。3.子宫动脉栓塞术(UAE)有学者认为:是目前首选的治疗CSP行之有效的方法,认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法(1)介入方法对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再次造影确认动脉血流中断后,完成检塞治疗术。术后监测血β-HCG值,若下降不明显再配合MTX肌肉注射,每次50 mg隔日一次,总量不超过200 mg(2)介入治疗的必要性和优点及时止血术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织,有利于手术清宫48小时后,1周内清宫时栓塞血管尚未复通(12-24天),术中出血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能(3)介入并发症一般不会有严重并发症,有些术后会引起低热,腹痛,一般不需特殊处理。子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫,对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷,可以清楚显示出血的血管,准确地栓塞。4.手术治疗最终的治疗方法:(1)局部病灶切除加修补术 :开腹、腔镜两种适用于:药物保守治疗后阴道出血较多,血HCG持续不降,或下降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层的危险时。HCG下降速度快:1周左右;多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法,理由是手术不仅可有效终止妊娠,同时可以修补瘢痕缺陷,保留了生育功能(2)直视下清宫+子宫修补术:该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况,在急诊情况下此法具有明显的优势。这种手术方式可保全子宫,避免子宫切除,手术范围小,损伤小,风险相应较小。(3)射频自凝刀治疗在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处,以功率50 W电凝约3min,使组织产生高热反应,直至凝固变性坏死、溶解脱落排出,从而达到止血的目的。适合于阴道出血少,子宫瘢痕部位无明显妊娠囊,血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。(4)子宫切除术:可以有效控制出血,抢救生命。子宫切除并非总是安全,且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节,对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。此手术主要用于无生育要求,年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。
(转载于中华妇产科网)盆底肌肉锻炼是通过病人重复收缩提肛肌、尤其是耻尾肌,达到加强盆底肌肉张力的目地。盆底肌肉锻炼可以治疗轻症的压力性尿失禁和预防产后和绝经后压力性尿失禁的发生。盆底肌肉锻炼简单、易学,且不受时间、地点的限制。具体如下:做缩紧肛门的动作,每次收紧不少于3秒,然后放松。连续做15~30分钟,每日进行2~3次;或每天做盆底肌肉锻炼150~200次,6~8周为一个疗程。我们也可以把盆底肌肉锻炼融入日常生活中。蹲着小便,本身就是盆底肌肉锻炼运动,会比坐在马桶小便好,但注意不要加腹压。平时坐着、躺着、站着时想象自己正在解大小便,而试着要忍住解大小便,夹紧肛门周围及会阴部肌肉,当病人感受此肌肉时,则反复练习此收缩,心中默念1、2、3、4、5再放松。盆底肌肉锻炼只要持之以恒,就会收到效果。
一、年龄生育期妇女的生物年龄是预测卵巢储备功能的一个独立指标,也是临床上应用最广泛、最方便、最简单的指标。人类的生育能力随着年龄的增长而逐渐下降,尤其是35岁以上的高龄妇女其生育能力下降更加明显,其原因在于卵巢储备功能的降低,卵巢储备降低可能发生卵巢低反应。研究发现,年龄与卵巢反应性密切相关,35岁以后,卵泡的数量急剧下降,易出现卵子细胞核异常(包括纺锤体异常和非整倍体异常),其颗粒细胞的增殖率也下降,凋亡率同时升高,黄素化颗粒细胞经培养后产生的激素水平也急剧下降。38岁以后卵泡的闭锁明显加速,40岁以上被公认为是卵巢低反应的高危因素。高龄妇女在进行IVF治疗时,卵巢反应性降低,使用Gn剂量增加,获卵数减少,卵子质量下降,胚胎着床率降低,临床妊娠率减少,流产率增加,分娩率下降。即使获取的卵母细胞数量没有降低,但是妊娠率仍然低下,这表明卵母细胞的数量并不能弥补卵母细胞的质量下降。由于个体差异及多囊卵巢的影响,相同的年龄可能表现为不同的卵巢储备,PCOS的患者卵巢储备功能减退的速度较同龄女性缓慢。年龄与卵巢反应性密切相关,随年龄增加,与IVF的周期取消率呈正相关,与受精率和妊娠率呈负相关。因此,年龄是IVF妊娠率最强的单项预测指标。对于相同量的COH药物,卵巢的反应能力随着年龄的增加而逐渐减弱,且这种趋势在35岁以后尤为显著,说明存在隐匿性卵巢功能衰竭的可能。相反,年龄小的患者卵巢敏感,在高反应型者中,年龄<30岁的占1/4。因此,不孕症患者以30~34岁间行COH效果最佳。但是单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性。因为有的妇女从近30岁时即已开始不能生育,而有的妇女到50余岁时仍能妊娠,所以需要结合其它指标进行更确切的评价。二、基础FSH月经周期第2~3天(D2~3)的FSH值称为基础FSH值(basal FSH,bFSH)。基础FSH水平升高提示卵巢储备功能下降。FSH水平<10IU/L为正常,可能为卵巢正常反应;FSH>10~15IU/L,预示卵巢低反应;FSH>20IU/L,为卵巢早衰隐匿期,预示着1年后可能闭经。基础FSH检查简单易行,但是单用基础FSH不能准确地预测卵巢低反应,除非用较高的阈值(20~25IU/L)。基础FSH水平升高对年轻健康和月经规律妇女的预测价值相当有限。小于35岁的年轻妇女基础FSH升高预示卵巢储备下降、卵巢反应性降低,而非卵子的质量问题,但是周期妊娠率和累计妊娠率降低,可能伴流产率增加。基础FSH随年龄的增长而升高。基础FSH水平和诱发排卵及体外受精的成功率有密切关系。当FSH>8.78IU/L时获卵数最低,而受精率和优质胚胎率最高。当卵巢储备下降及对促性腺激素反应减退,同时INHB下降时,垂体激素代偿性的分泌量增加使FSH值上升。有数据表明,在一些妇女中即使是轻微的FSH值升高也预示着5年内绝经即将来临。近年来,基础激素水平即D2~4的FSH、LH、E2水平,与卵巢反应性的妊娠结局的关系越来越引起人们的重视,其中较为肯定的是基础FSH水平与卵巢反应性及妊娠结局的关系。高FSH水平者卵巢反应性差(34.8%)的发生率明显高于正常FSH水平者(14.0%),优势卵泡数目少于正常FSH者,周期妊娠率(4.3%)明显低于正常FSH者(25.6%)。Scott等人对758个体外受精周期作了回顾性研究,当FSH升高时妊娠率明显下降。FSH<15IU/L时,其妊娠成功率约24%;FSH15~24.9IU/L时,妊娠率约13%;FSH>25IU/L时,妊娠率仅为5%。值得提出的是,这几组中年龄并无差异(平均35岁左右)。妇女的基础FSH水平在不同的月经周期可能有所波动。基础FSH值正常的患者中,其周期间差别较小,平均为2.6±0.2IU/L;而基础FSH值较高的患者其变化幅度较大,在4~25IU/L之间,平均为7.4±0.9IU/L。因此,FSH基础值变化较大的患者提示其卵巢储备能力低下。三、基础FSH/LH月经周期第2~3天的FSH/LH比值可以作为评估卵巢储备的指标,并与IVF前月经周期的长度和卵巢对FSH刺激的敏感性有关。生育年龄妇女的FSH/LH比值升高是因为基础FSH提前升高而LH相对正常所致;部分妇女基础FSH值仍在正常范围内时,FSH/LH比值的升高主要是由基础LH水平降低所致。FSH/LH是反映卵巢年龄的标志,是卵巢年龄开始老化的预警指标,但也有部分患者是亚临床型功能性性腺功能减退。FSH/LH是卵巢对Gn反应性的标志,若FSH/LH比值升高>2~3.6,即使基础FSH水平正常,但LH相对降低也预示卵巢储备降低,促排卵时卵巢低反应。基础FSH/LH比值较基础FSH、基础E2更能敏感的反映卵巢储备功能。若患者的基础FSH、LH和E2值正常,基础FSH/LH比值升高,提示可能为卵巢功能减退。LH水平降低可能影响卵巢对Gn的反应性,在超排卵中需要增加Gn剂量,或可能需要添加LH。四、基础雌二醇月经周期第2~3天的E2值称为基础E2值。E2是由两种卵巢细胞(颗粒细胞和卵泡膜细胞)产生的,因此把E2作为反映卵巢储备功能的标志。基础E2水平升高提示卵巢储备功能下降。基础E2水平升高可能是基础FSH升高前卵巢储备功能降低的表现,其升高早于基础FSH水平的升高。若基础FSH正常、E2升高者,是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段,即卵巢衰竭隐匿期。这是因为卵巢功能降低时,FSH逐渐升高,在一定程度上FSH刺激卵巢基质和颗粒细胞产生较多的E2,E2负反馈作用于垂体又使FSH分泌降低,出现了FSH正常而E2升高,随着年龄及卵巢功能衰竭,就会出现高FSH、LH,低E2状态。在对卵巢储备力的评价中,将D3的E2水平与年龄和基础FSH水平结合起来,能够更好的评价卵巢的储备能力。基础FSH水平正常,但E2水平升高,促排卵失败率增加,妊娠率下降。因此D3测血E2和FSH水平比单一测定FSH或E2预测准确率更高。E2水平对预计IVF周期的反应和结局具有更有价值的补充意义。无论年龄与FSH水平如何,当D3E2>80pg/ml,在促排卵的过程中,会因卵巢反应低或无反应而使周期取消率上升,临床妊娠率下降。E2水平反映卵泡活性,在月经周期的早期处于较低水平(<50pg/ml),以后稳步上升至排卵前达到最高峰。在月经早期出现高水平的E2值提示了卵泡发育的不恰当或不同步,上一周期存留的卵泡可能会干扰下一个周期卵细胞的发育和产生对Gn的低反应力。这些低反应的不同步的卵泡会产生大量的E2而通过负反馈抑制垂体FSH,造成即使卵泡质量差而FSH值仍较低的假象。五、基础抑制素B月经周期第2~3天的抑制素B(inhibin,INHB)值称为基础INHB值。基础INHB<45pg/ml提示卵巢储备功能下降,尽管基础FSH、E2水平正常,也可发生卵巢低反应。INHB水平在FSH、E2上升之前,已开始下降,因此认为,INHB是预测卵巢储备功能的敏感性指标。由于INHB主要由卵泡期正在发育的卵泡簇分泌,因而INHB较FSH更能直接反映卵巢的储备。INHB是转化生长因子β超家族的成员,是分子量为31000~32000的异二聚体糖蛋白激素,包括抑制素-A和INHB,均由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞产生。抑制素-A主要在黄体期分泌(由优势卵泡及黄体分泌),INHB则主要在卵泡期分泌(由中小窦状卵泡分泌),并可选择性地抑制FSH的分泌。INHB的主要生理作用是对垂体FSH的合成和分泌具有负反馈调节作用,并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对Gn反应。在COH周期INHB受Gn的调控,故测定INHB可对卵巢反应性做出及时评价,优于血清其他项目检查。INHB在月经周期中上下波动,在早中卵泡期有一个分泌高峰,并且在35岁以上妇女中INHB值明显升高。INHB可作为卵巢储备功能的直接指标,而垂体分泌的FSH仅为间接指标。DOR妇女基础INHB浓度下降先于FSH升高,说明INHB比FSH值更为敏感,更能直接反映卵巢储备。INHB由小的窦状卵泡产生,基础卵巢内小窦状卵泡数量与基础INHB值是正相关,基础FSH、体重指数与INHB呈负相关,因此,INHB水平代表窦卵泡的数目,其预测卵巢反应的敏感性优于基础FSH水平。INHB水平下降说明窦卵泡数目减少,提示卵巢储备功能降低,生育能力下降。Seifer等研究了178个生育辅助技术(ART)周期的INHB值,将45pg/ml作为界限,结果表明,虽然两组的年龄及基础FSH值和E2水平相当,但是基础INHB值<45pg/ml组对COH的反应差,妊娠率仅为7%,周期取消率和流产率均明显高于INHB值>45pg/ml组,且后者的妊娠率为26%。因此得出结论,INHB值比基础FSH值和E2水平更能灵敏地反应卵巢的储备力,若将其与FSH和E2综合判断则更有价值。国内研究报道:注射FSH后1天、5天患者血清INHB、E2水平与卵巢反应性呈显著正相关关系。提示,rFSH刺激后早期血INHB、E2水平可较为准确地预测卵巢反应性。INHB、E2水平越低,所需的rFSH总用量越多,rFSH刺激天数越长。INHB比E2更能敏感反映卵巢对rFSH的反应。注射rFSH后早期血清INHB、E2低水平,可预测卵巢的低反应性;反之可预测发生OHSS。根据INHB、E2水平异常降低或增高,及时调整GnRH-a及rFSH的剂量,可能将改善卵巢的反应性,避免卵巢低反应或OHSS的发生六、基础抗苗勒管激素月经周期第2~3天的抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)值称为基础AMH值。AMH是转化生长因子β(TGF-β)超家族成员。AMH是由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌。AMH是卵泡生长发育的调节因子,AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集:始基卵泡募集和优势卵泡募集。AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池,从而调控始基卵泡的募集。AMH在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期通过AMH受体直接或间接影响卵泡的发育过程,可抑制卵泡的生长,防止卵泡过快过早消耗,保存卵巢的储备功能。过高的AMH对卵泡的生长和发育有抑制作用,缺乏AMH的卵泡对FSH更敏感。AMH水平在PCOS患者呈2~3倍增加,而其2~5mm卵泡的数目也增加2~3倍。随着卵泡逐渐增大,AMH生成逐渐减少至消失,>9mm的卵泡几乎无AMH表达。AMH随年龄增加而下降,至绝经前和绝经期检测不出,是预测卵巢储备的标志物。窦卵泡数目(AFC)代表卵巢中卵泡的数量,年龄代表其中卵子的质量,AMH对于数量和质量都有体现,反映了卵泡池中在外源性FSH刺激下可生长卵泡的规模。在卵巢储备下降的一系列事件中,AMH的改变相对而言是最早的。对于有正常排卵性月经的女性而言,AMH比FSH、AFC和INHB更能准确反映卵巢生殖功能的下降和预测即将到来的绝经过渡期。基础AMH<1.26μg/L用于预测卵巢储备能力降低的敏感性可达97%,高度提示卵巢储备降低,但需用AFC进一步证实。接受IVF/ICSI治疗的患者血清及卵泡液中AMH水平越高则受精率越高。因此,AMH可能成为预测受精率的指标。AMH预测妊娠结局的作用明显优于FSH。预测卵巢低反应时AMH与AFC的作用无显著差别。预测OHSS优于年龄和BMI。发生OHSS患者的基础AMH较正常人高6倍,提示AMH可能提前预测OHSS。AMH水平不受垂体Gn的影响,在整个月经周期中数值变化不大,保持较恒定的水平,故AMH是唯一既能在卵泡期又能在黄体期进行测定的卵巢储备标志物。血清AMH与早卵泡期FSH、INHB和E2相比,AMH可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化,在监测卵巢储备力、预测IVF成功率及预防OHSS并发症等方面具有其他指标不可比拟的优势,从而在指导临床诊断和治疗中起重要作用,因此AMH在辅助生殖领域的应用有较大的发展空间。七、氯米芬激发试验氯米芬激发试验(clomiphene citrate challenge test,CCCT)方法为月经第3天测基础FSH值,月经第5~9天每天口服氯米酚(CC)100mg,D10再测FSH值。结果判断:1.卵巢储备功能差的患者第3天FSH可能在正常范围,但第10天FSH>10IU/L或服药前后FSH值之和>26IU/L,E2轻度上升,此为CCCT异常,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。2.卵巢储备功能好的妇女,FSH水平会轻度上升或维持原水平,E2成倍上升。该方法的机制可能是CC的抗雌激素作用可减弱雌激素对下丘脑的反馈抑制,促使垂体FSH分泌增加,FSH水平上升。但在卵巢储备和卵巢反应性良好的患者,其生长发育中的卵泡所产生的E2和INHB足以对抗CC激发的FSH水平过度上升。Scott等人在普通不孕人群中运用CCCT研究了236例患者,有23例(10%)异常。<30岁异常率为3%、30~34岁为7%、35~39岁为10%,>40岁为26%。CCCT异常的23例中仅7例基础FSH值升高,进一步提示CCCT较基础FSH更为敏感。CCCT简单、经济,预测卵巢的低反应性准确率较高,预测卵巢的高反应的价值不如卵巢低反应,优于基础生殖内分泌激素指标和卵巢体积、MOD(系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值)等测量指标,尤其适用于相关的预测结果令人困惑、需进一步评估的情况。CCCT作为预测卵巢储备功能的方法之一,较基础FSH更敏感,但仍有一定的局限性,尤其对目前广泛开展的ART中,CCCT不能单独的预测IVF的结局,但CCCT能用于普通的不育人群。CCCT较之年龄有更好的预测价值,但有时两者结合考虑仍是必须的。除年龄是影响卵巢储备功能外,有卵巢、输卵管手术史、多次促排卵史是影响卵巢储备功能的因素。年龄≥35或<35岁、既往有卵巢或/和输卵管手术史、多次促排卵史(尤其是超促排卵史),基础FSH增高的不孕妇女,CCCT可作为常规了解卵巢储备功能的一项检测方法。>40岁的人群中,CCCT诊断价值不大,说明除卵巢本身以外,还有一些随着年龄增长而改变的其他生殖系统方面的问题。对CCCT异常的不孕症患者,应根据不孕的病因积极处理,适当进行ART治疗。八、GAST(GnRH-a激发试验)GnRH-a对垂体的刺激作用是天然GnRH的50~300倍,在用药初期由于GnRH-a与垂体的GnRH受体结合后,可迅速而短暂地刺激垂体促性腺细胞释放大量的Gn,即GnRH-a的初始“激发效应”(flare-up)。利用GnRH-a的flare-up作用检测卵巢储备功能,因此命名GAST。方法:在月经周期第2或3天皮下注射GnRH-a制剂0.75~1mg,在注射GnRH-a前和注射后24小时分别测定血清FSH、E2水平。注射GnRH-a24小时后E2较注射前增加1倍,考虑为卵巢储备功能正常。注射GnRH-a后24小时E2升高≤1801pmol/ml或增幅<1倍,FSH>10IU/L或给药前后FSH水平之和>26IU/L为GAST异常,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。该方法的特点在于它是定量的,E2峰值水平的高低和成熟卵泡数量、可利用的胚胎的数量成正比,而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的(正常或异常)。但GAST对卵巢储备的预测并不优于AFC、基础FSH及INHB。研究发现有较大幅度且迅速的E2升高者预示着有良好的治疗结果。GAST的E2变化一般有4种模式:A、E2迅速地上升,然后D4下降。B、E2延迟上升,D6下降。C、E2迅速而持续地上升。D、E2对GnRH-a无反应。临床上以A型最多见。临床的妊娠率在这4组中截然不同,它们分别为46%、38%、16%和6%。A、C型反应提示卵巢高反应,要警惕OHSS的发生。B型反应正常;D型提示卵巢低反应。E2的最大值反映了卵泡的数量和成熟度,GnRH-a激发试验较之基础FSH或年龄更能较好的反映出可利用的成熟卵子数量和可用来种植胚胎的数量。对拟行IVF的患者可以施行GAST,根据早卵泡期E2的反应性,选择控制性超排卵方案。GAST检查耗时、价格昂贵,仅局限于接受生育辅助治疗的患者做卵巢储备功能检测,尚不能用于预测普通不孕人群的生育潜能。九、超声检查㈠卵巢体积基础状态(月经第2~3天)的卵巢体积是指在促排卵开始前的卵巢体积。卵巢体积的计算方法是经阴道三维超声测量卵巢3个平面的最大直径D1、D2、D3,体积V=D1×D2×D3×π/6。生育力和卵巢体积大小有关。超声检查不仅可了解卵巢体积,亦可观察卵泡数量和大小,能在不孕治疗前或治疗期间较直观地了解性腺的状态和活性。基础状态下卵巢体积小与卵巢储备的原始卵泡减少、卵泡生长的数目少有关,但并不与卵子的质量相关。卵巢体积<3cm3提示在IVF周期中卵泡发育数、获卵数较少,周期取消率增加。B超研究已证实卵巢随着年龄的增长而发生退化,而这种退化程度可以被测量;另外还发现未治疗前的卵巢体积大小和能达到有效排卵所需要的Gn的量之间有很大的关联。B超检测卵巢大小还可预测卵巢过度刺激综合征(OHSS)的可能性。临床上还可根据不同卵泡直径进行分级,而不同直径的卵泡产生的E2也不同,这在不孕症的治疗上有一定的参考作用。应用卵巢最大平面的平均MOD替代卵巢体积的测量,在IVF治疗周期中计算更方便有效。MOD系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值。以20mm作为MOD的界值,小于该值的患者IVF治疗结局较差。MOD与卵巢体积的相关性高达90%,普通超声即可测量,简单实用,有一定的指导和预测意义。卵巢体积比基础FSH、E2水平对卵巢储备的预测价值更有意义。尽管基础FSH、E2水平正常,如果有卵巢体积的减少,则卵巢储备力已下降,卵巢体积<3cm3与卵巢体积>3cm3者相比,其获卵个数及促排卵失败率有明显差异。㈡基础窦卵泡数目人类生育力和卵巢中的卵泡数有关,在18~31岁期间卵泡数最佳,31~37岁卵泡数下降,37~45岁卵泡数急剧下降,至51岁时卵泡数几乎等于零。在25~45岁有大量卵泡丧失,25岁时每年卵泡减少率为4%~8%,而37岁时就可上升至12%。这就是著名的Faddy曲线。基础窦卵泡数目(basal antral follicle count,bAFC)系早卵泡期阴道超声下检测到的直径2~9mm的窦卵泡数目。AFC预测卵巢储备降低的标准尚存争议。AFC≤5个,为卵巢储备功能不良,卵巢反应低下的发生率升高,周期取消率显著上升,妊娠率下降。AFC6~10个时预示卵巢反应正常;AFC>15个时,预示卵巢高反应,OHSS的发生率较高。基础AFC可作为一个独立性预测因子,与其他预测卵巢储备功能的指标相比,AFC是预测卵巢低反应性的最好指标。早卵泡期AFC与获卵率、HCG日E2水平呈正相关,而与患者年龄、基础FSH水平、FSH/LH值、Gn用量呈负相关。AFC对卵巢低反应的预测优于FSH。对于基础FSH正常的患者,AFC是一项良好的预测卵巢反应性及IVF结局的指标,在进行COH前早卵泡期通过超声检测窦卵泡数能帮助预测卵巢储备功能。仅用AFC对预测是否妊娠的效力很差,因为AFC决定卵子的数量,而是否妊娠则取决于卵子的数量和质量。获卵数少的患者周期妊娠率较获卵数多者低,因后者大多有更多的优质胚胎可选用。基础AFC指标成本低、重复性好、无创伤、易接受,作为单个预测卵巢储备和卵巢反应性的指标,是目前最为敏感、特异性最高的预测手段。AFC预测卵巢反应准确性较高,周期间差异较小,与年龄并列是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。相应预测价值优于卵巢体积、血流、基础FSH、E2和INHB,可与基础AMH相当;优于或至少等同于复杂、昂贵而耗时的卵巢刺激试验。㈢卵巢动脉血流卵巢动脉血流可作为反映卵巢储备功能的指标。在IVF-ET周期,监测卵巢血流,可在用药前预测卵巢反应性及卵泡成熟度,选择高质量胚胎进行移植,从而提高ART的妊娠率,也可预测卵巢对促排卵的反应情况。采用彩色多普勒监测基础状态下卵巢间质动脉血流指标,血流速度峰值(PSV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)以及收缩期/舒张期流速比值(S/D)等。如RI、PI、PSV、S/D低,说明血管阻力低,卵巢和子宫血流灌注好,卵巢储备较好。S/D、RI、PI高,反映卵巢和子宫血流阻力高,灌注差,存在供血障碍,卵泡缺血缺氧,可使卵泡的发育、激素分泌受到影响,导致IVF周期不仅获卵数减少,进而使卵母细胞、胚胎质量和着床率、妊娠率下降。目前,卵巢动脉血流与卵巢反应性的研究不多,尚不能用于临床上卵巢储备测定。十、结论评价卵巢储备的主要目的是判断卵巢储备是否明显降低而影响生育潜能。由于对卵巢反应性尤其是卵巢反应低下的定义差异较大,给卵巢储备的评价带来很大的复杂性和变异性。近年来有许多研究致力于评价正常排卵妇女的卵巢储备能力,以期找到能预测其生育能力的途径,但迄今为止,没有任何一项单项指标能准确判断卵巢储备功能,预测卵巢对促排卵的反应性。采用各项卵巢储备标志物或检查预测卵巢不良反应的敏感性在39%~97%,特异性在50%~96%。多项指标结合应用检测卵巢储备能获得更好的效果,尚无公认的最佳的卵巢储备检测方法。目前,最具特异性、最敏感的评价卵巢储备功能的单一检测方法是氯米芬激发试验,它是唯一一种既可用于普通不孕人群又可用于需ART的不孕人群的方法,是目前较好的一种方法。基础FSH、E2测定已被广泛深入地研究,简便、经济、易掌握,也不失为一种较好的评价卵巢储备功能的方法;基础FSH、E2水平预测效果明显优于年龄,但它在不同月经同期中的多变性和敏感性较差限制了它的应用。INHB被认为是能够最早、最直接反映颗粒细胞衰老程度的指标,作为评价卵巢储备功能的辅助指标很有发展潜力,但对妊娠的预测价值尚不能肯定,需与其他指标联合运用,其测定方法还存在技术和费用问题。GAST的特点在于它是定量的,对卵巢储备有较为直接的评估,而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的。但因其检测耗时、费用昂贵,对卵巢储备的预测并不优于AFC、基础FSH及INHB,故仅限于辅助生殖技术中应用。联合运用B超下窦卵泡计数、基础FSH值和INHB值能较有效地预测IVF患者的卵巢对Gn刺激的反应程度,以便于在以后的治疗中及时调整药物剂量。若预计发生卵巢低反应者,COH启动剂量应超过150IU/d;若可能发生卵巢高反应者,COH启动剂量应低于150IU/d,从而避免卵巢反应低下或卵巢刺激过度,获得最佳的卵泡数和卵子数,预防OHSS的发生,以期取得最佳的治疗结局。表各种不同的卵巢储备功能评估方法比较评估项目临床特点年龄简单、直观,是预测卵巢储备和卵巢反应性的首选和粗标准,单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性,应结合其他预测指标综合评估。基础E2单用意义不大,和FSH值结合有一定意义。基础FSH简便、经济、易掌握,但在不同月经周期间的多变性限制了它的应用。单用FSH不能准确地预测卵巢低反应,与E2结合提供更多的临床参考。基础INHB是预测卵巢储备功能的敏感性指标,比基础FSH值和E2水平更能灵敏地反应卵巢的储备力,但对妊娠的预测价值尚不能肯定。基础AMHAMH在月经周期中保持较恒定的水平,是唯一既能在卵泡期又能在黄体期测定的卵巢储备标志物。AMH与基础FSH、INHB和E2相比,AMH可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化,在预测IVF成功率及预防OHSS并发症等方面具有其他指标不可比拟的优势。CCCT是目前评价卵巢储备功能较好的方法,比FSH敏感性高,既可应用于需行生育辅助治疗的人群中,又可应用于普通人群中。GAST既可以评价垂体Gn的产量,又可了解卵巢的反应能力,与其他方法相比,它是定量的。缺点是价格较昂贵,仅限于接受生育辅助治疗的人群测试。基础AFC成本低、重复性好、无创伤、易接受,作为单个预测卵巢储备和卵巢反应性的指标,是目前最为敏感、特异性最高的预测手段。与年龄并列是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。
1.母乳喂养的分类及定义(图2-26)中华妇产科网(1)全部母乳喂养:①纯母乳喂养。除母乳外.不给婴儿吃其他任何食物。②几乎纯母乳喂养。除母乳外.给婴儿吃维生索、水、果汁.每天1~2次.每次1~ 2日。(2)部分母乳喂养:按母乳占全部婴儿食物的比例.分为高比例(80%及以上)、中等比例(20%~79%)和低比例(20%以下)母乳喂养。(3)象征性母乳喂养:几乎不提供热量的母乳喂养。2.母乳喂养的好处(图2-27)3. WHO促进母乳喂养成功的10项措施(图2-28)4.母乳喂养指导(1)母乳喂养产前准备(图2-29)(2)哺乳技术指导(图2~30)①按需哺乳.哺乳的时间及频率取决于新生儿的需要。如果母亲感觉乳房胀满或孩子睡眠超过3h.就要把孩子叫醒子以喂奶。 ②母婴同室.做到早接触、早吸吮。若为剖宫产儿.娩出后应与母亲皮肤贴皮肤的接触不少于30min。重视心理护理的同时.指导正确哺乳方法。③产后半小时内开始哺乳.此时乳汁虽少.可通过新生儿吸吮动作刺泌乳。5.乳房护理及保健(1)乳房护理及保健(图2-31)(2)哺乳开始后特殊情况的处理(图2-32)①目前不推荐用雌激索或澳隐亭退奶。②乳头毅裂可涂少许乳汁在乳头和乳晕上.也可涂抗生索软膏或10%复方安息香酸酊。严重者可挤出或用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿。
应激是指当一个个体察觉到他/她的稳定状态受到威胁时出现的一种生物反应。这种引起应激的威胁被称为应激源。应激有好坏两个方面。对于本研究来说,分娩应激指的是产妇在分娩过程中经历的恐惧和痛苦的组合。分娩的特点是巨大的生理和心理变化,需要在很短的时间内进行大的行为调整。因此,分娩过程构成了一套独特的“应激源”,挑战一个女人的应付能力。适当的分娩应激能够引发和增强母亲和胎儿的适应性反应,有助于预防不利的分娩结局,包括胎儿和/或产妇的发病率和死亡率。过强的分娩应激与不良结局有关(包括免疫抑制,液体和电解质失衡,伤口延迟愈合,子宫收缩减少和母亲产程延长),还可能导致新生儿难以适应宫外生活,引起不良的新生儿状况(包括心脏畸形,呼吸窘迫,免疫功能受损,高胆红素血症,和坏死性小肠结肠炎),以及对新生儿的神经系统发育和行为产生有害影响(包括运动能力受损,平衡反应受损,注意时间缩短,肌肉协调能力和张力受损,婴儿激惹增加,应对能力下降)。病理性的分娩应激也可能与母亲抑郁症,负面理解怀孕经历和信心下降有关,与剖腹产、分娩干预增加和产程延长密切相关。在分娩时产妇的内在痛苦体验受环境的影响。分娩环境包括能影响妇女体验的所有的有生命的和无生命的力量,例如在场的人和他们的语言和非语言的沟通,产妇从这些预置的环境中感觉到的支持的质量;环境的陌生程度,包括家具和设备;噪音;光线;温度;活动空间;病床;监视器;阴道检查和一些常规的程序,例如静脉注射;限制液体摄入;持续性的胎心监测;限制母亲的活动等。虽然在分娩中有些焦虑被认为是正常的,但是过度焦虑是能够引起剧烈疼痛的情绪因素,这是由于儿茶酚胺分泌增加,盆腔血流量减少,肌肉紧张度增加。生理性的分娩环境,限制活动和医疗干预影响了产妇对他们的生育体验的评估,能够影响疼痛感知。此外,焦虑可能会因为环境因素,如噪音和陌生,而在分娩过程中一直存在。在一般情况下,任何与缩宫素释放有关的事件都高度依赖环境因素(性交,分娩,哺乳等)。许多产妇在她们进入陌生环境或者拥挤的病房时,都会出现产程停滞。然而,产妇选择在医院生产因为他们认为在医院分娩比其他地方“更安全”。当产妇没有感到安全或被保护或当正常产程改变时,儿茶酚胺水平增高,产程减缓甚至停止。产程中减少疼痛和不适的干预是一个现代产科护理关于分娩妇女的重要部分。对助产士来说,探索各种战略来减少或管理由分娩所带来的痛苦,是非常重要的。可以采取许多策略来减轻疼痛,助产士的主要责任是促进和使用非药物技术以尽量减少分娩痛。材料和方法研究随机调查了2005-2006年期间在Tabrize医院阴道分娩的600名初产妇和经产妇。入选标准包括孕龄37~42周;没有任何语言交流限制;孕前或者孕期没有心理问题的历史;准备阴道分娩;排除产程过快或者难产,胎儿存活健康,没有手术助产,如产钳或胎头吸引;没有使用镇痛,单胎妊娠。通过个人情况问卷和环境因素问卷,在分娩结束的第四产程中收集数据。结果两组的疼痛分数的比较没有统计学意义。两组间的疼痛和来自于环境因素的分娩应激之间有显著性的正相关。环境因素是初产妇和经产妇的疼痛的主要预测指标。初产妇最高的应激源是与产房内病人数量大(70%)和限制性活动(67%),最低的应激源是病房超负荷(10%)。经产妇的最高的应激源是产房的噪声(84%)和限制液体摄入(78%),最低的应激源是缺乏隐私。讨论初产妇认为限制运动和走动和有负面影响并增加疼痛。在产房自由活动,提高产妇的控制感,减少焦虑和分娩痛,减少镇痛药物的使用,会缩短产程。经产妇认为病房的噪音增加他们的压力,导致恐惧和心理感应,加重疼痛的进程。噪音,产房的温度,光照和被观察可以刺激人类大脑皮层释放β-内啡肽,减少缩宫素的作用而导致产程缓慢。分娩期间没有进食水的恐惧是增加疼痛感知的预测因子。分娩时进食水有好处,包括产妇的满足感,血清葡萄糖的维持,肌肉糖原的保存和尽可能的减少产妇疲劳,从而最大限度地减少镇痛的要求和提高分娩妇女的意识。如果开始用静脉输液治疗脱水,其他的干预措施更有可能随之而来。对于经产妇,应激源的最低水平是有关隐私的缺乏。隐私的缺乏会导致分娩时儿茶酚胺激增,将终止早期的分娩进展,使宫缩无效,并引起剧烈疼痛。助产士对产妇的持续支持,特别是心理上的支持,是减少分娩痛的重要因素。助产士的支持减轻了分娩痛,并在同一时间将产妇对待分娩阵痛的态度改变到一个积极的方向,帮助他们轻松承受。经历分娩和生产的妇女的生理环境能够对他们经历的恐惧和焦虑的程度有重大影响。使分娩室更舒适、更不像医院,母亲很可能会更放松和有一个比较容易的分娩。疼痛不仅仅是一个生理的经验。缓解这种疼痛可以将分娩转化为母亲生命中愉快的经历,并导致对剖宫产需求的锐减。我们可以通过改进和完善环境,保护隐私,避免不必要的处置和查明恐惧或干扰的来源以去除它们来帮助产妇更好地适应分娩痛。
孕前保健 刘兴会一、概述孕前保健是为准备怀孕的夫妇在怀孕前至少6个月提供教育、咨询、信息和技术服务.进行必要的检查、评估、治疗和干预.使妇女在最佳的生理、心理和环境状态下有计划、有准备地受孕。做好孕前保健口1一提高妊娠的计划性.指导适官’妊娠的时机.可提醒夫妇避免在计划受孕前后接触对胚胎、胎儿有不良影响的因索.从不经意的伤.卜到有意的避免.以减少先天缺陷、妊娠合并症及并发症。二、孕前保健的内容孕前保健流程.见图2-1。(一)孕前医学检查孕前一般检查和健康评估的目的在于孕前了解夫妇双方的健康情况是否适合妊娠.在门诊通过询问、观察、查体和实验室检查.对夫妇的健康进行评估分类。1.详细询问相关资料年龄;病史;月经史;婚育史;社会史;药物及烟酒;环境污染.包括:生物、物理、化学;生活习惯及工作习惯;职业毒害如铅、甲苯、苯等;饮食、肥胖、营养不良;运动;家庭暴力;家族史及遗传病史等。2.体格检查(男女双方)一般情况、营养情况、体重、身高、体重指数(BMI)、皮肤钻膜、毛发、血压、脉搏、呼吸。系统全身检查:从头颈、五‘自’、胸腹、肢体到生殖系统。女性生殖系统重点检查阴道、宫颈、子宫、附件。3.辅助检查血常规、血型(AB()及RH系统).尿常规、全套生化(包括肝肾功能、血糖、脂代谢指标、电解质等).甲乙丙肝抗原、抗体.人类免疫缺陷病毒(HIV).梅毒血清筛查(RPR),病毒筛查(TORCH,柯萨奇病毒、细小病毒(B19 )。女性生殖道感染病原体宫颈组织细胞学检查。男性生殖道感染的病原体根据症状与体征而定。其他化验及影像学检查根据咨询者疾病而定。(二)孕前评估及分类1.对保健对象的客观评价根据以上询问、病史、体征及辅助检查进行全面评估。(I)社会评估:根据社会学资料、生活方式、行为习惯、家庭暴力等判断有无影响自身及子代的危险因索。(2)生育史评估:目前年龄.有无不孕、习惯性流产、多次人工流产等.评估对妊娠的可能影响。(3)家族史评估:有无必要进行遗传学咨询.评估对子代的风险。(4)经济评估:医疗付费方式.是否影响接受保健医疗可能。(5)营养评估:根据BMI及生化测定或必要的其他测定.如代谢测定、体成分测定等.评估营养状况.有无消瘦、超重、肥胖等问题;评估饮食习惯是否合理科学。(6)医疗评估:根据现有疾病状况、治疗方法、药物等评估对妊娠的影响、妊娠对疾病的影响.以及疾病对子代的影响。(7)心理评估:有无心理疾病.心理状态对妊娠准备、妊娠及分娩的影响.以及分娩期心理承受能力。2.评估分类及处理(1)对末发现问题的夫妇处理.见图2-2。孕前的指导:主要是进行孕前一般心理和生理保健指导。重视合理营养.培养良好的饮食习惯,不偏食,保持正常的体重。孕前3个月起至怀孕后3个月应当服用含有叶酸0. 4mg的复合维生索.每日1次。认真做到戒烟戒酒.主动和被动吸烟都会影响胎儿的生长发育。避免接触生活和职业环境中的不安全因索和有毒有害物质.如放射线、高温、铅、汞、苯、农药。要远离宠物.因猫、狗口f能传染弓形虫病.而孕妇在密切接触中感染弓形虫可引起流产和胎儿宫内发育迟缓。决定计划怀孕后.要调整避孕方法。日服避孕药避孕者应停药。放置宫内节育器避孕者应取出节育器。一般在停药和取器后6个月再受孕以彻底消除药物和调整子宫内环境.在此6个月中需采取其他避孕方法.如屏障避孕法(男用或女用避孕套)及自然避孕法。矫治牙齿疾病.重视日腔卫生。应在怀孕前半年接种风疹疫苗和乙肝疫苗。要避免18岁以前及35岁以后的过早和过晚生育。过早生育.母体发育不成熟.妊娠并发症发病概率增加。女性35岁以后所生子女中.除唐氏综合征患儿明显增加外.因骨盆和韧带松弛性差.盆底和会阴弹性变小.分娩时难产发生率相对增高。(2)发现有问题的妇女。①有不良因索暴露史(接触有毒有害物质):应当暂缓生育.督促离开不良的生活和工作环境。②年龄,35岁、本人有不孕史、不良生育史、双方有遗传病或家族史则应到不孕不育专科检查和治疗或进行遗传咨询和产前诊断。③有重要脏器疾病(心、肝、肺、肾)等内科疾病及精神病应到有关专科门诊明确诊断、进行治疗和指导.提出能否妊娠的意见。对患有慢性病口f以妊娠的妇女应给子改变治疗药物.避免胚胎受影响或先天缺陷发生.如慢性高血压、糖尿病等。④有急性传染病、生殖系统感染性疾病和性传播疾病应在相关专科治疗.并告知在控制或治疗疾病后再生育。(三)孕前营养指导1.营养评估根据体重指数(BMI>评估营养状况.有无肥胖、超重或消瘦等问题;根据饮食习惯、膳食分析了解饮食习惯是否科学等。按照WHO标准BMI<I8. 50(低于标准体重);BMI 18. 50~24. 99(标准体重);BMI 25. 00~29. 99 (,高于标准体重);BMI>30.00(肥胖)。注:BMI=体重(kg)/身高2(m2)2.营养指导①要平衡膳食.粗细荤索搭配;②养成良好的行为习惯;③根据体重指数进行孕前咨询;④肥胖、高血脂、高胆固醇、高血糖等特殊人群应到营养门诊接受营养指导。孕前咨询中对肥胖者的建议:合理安排饮食.注意低能量.低脂肪.适宜优质蛋白;适当的运动和锻炼.即中等或低强度运动;培养每餐不过饱.细嚼慢咽.服叶酸等健康饮食习惯。对体重过低者孕前咨询应注意纠正厌食、挑食、偏食习惯.减少零食;注意检查潜在疾病.如贫血等造成的营养不良;合理膳食.增加糖类、优质蛋白、新鲜蔬菜水果;禁烟、酒及成瘾药物;最好让YMI达到理想标准.即BMI为18. 50~24.99再怀孕。对正常体重的孕前咨询应改善膳食标准.调整目前饮食成分;一日三餐要保证.旱餐一定要及时、营养;孕前3个月增加多种维生索及补充叶酸;调整运动量.以中等强度运动为宜.;夫妇禁酒、戒烟、戒成瘾药物。(四)孕前心理保健1.愉快地接受孕期的各种变化怀孕会使妇女在形体、情绪、饮食、生活习惯、夫妇的现有关系等多方面发生变化。所有想当母亲的女性都必须经历这些过程.应当以平和自然的心境迎接怀孕及分娩的到来。2.做好受累的准备在准备要孩子的那一刻就要学会有计划地消费.为怀孕和宝宝的出生准备一定的积蓄。孩子出生会给家庭增添许多家务.并改变现有的二人生活局面.夫妇双方应共同分担。3.树立生男生女都一样的观念
分娩期保健刘德顺 罗丹分娩期保健是指从临产开始到胎儿胎盘娩出期间的各种保健和处理。这段时间虽短.但很重要且复杂.是保证母婴生命安全的关键(图2-8)。一、住院分娩高危孕妇提前人院。全面了解孕妇及胎儿情况.确定分娩方式和观察重点。1.孕妇情况评估(图2-9)(1)切记任何一次分娩对产妇及胎儿均有一定的风险。接诊时应快速评估.决定是否人院或转诊。(2)人院后全面了解孕妇产科病史、既往史和整个孕期情况.做全面的体格检查.确立需要进一步完善的辅助检查。(3)评估高危情况:人院后对孕妇进行高危评分.高危孕妇临产后也应再次高危评分.确定高危程度。(4)确定重点监护对象。对过去有病理产科史、本次妊娠有并发症或合并内科疾病者.进行重点观察和处理。2.胎儿情况评估(图2-10 )(1)确定胎龄对高危产妇的处理有重要意义。既可以确定是早产、足月产、过期妊娠.也可以避免医源性早产。(2)根据绘制的妊娠图.或通过宫高、腹围及超声检测.了解胎儿发育情况.估计胎儿体重。(3)月台动计数是评估胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。胎动计数可通过孕妇自测或H型超声监测。(4)羊膜镜检查可了解羊水性状.评估胎儿宫内缺氧情况。胎儿宫内缺氧时羊水中混有胎粪.呈黄色、黄绿色.甚至深绿色。(5)胎心监测是胎儿安危的极重要的观察指标。胎心可通过听诊器听取和胎儿监护仪监测。月台心率的变化是诊断胎儿窘迫的最简单实用的方法。(6)胎儿生物物理监测是利用胎儿电子监护仪和H型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒的情况。可根据检测结果.制定处理原则。(7)通过对孕妇及胎儿情况评估.既可以初步确定对母婴均安全的分娩方式.也可以确定重点监护管理对象。二、将“五防、一加强”落实在产程的观察和处理之中(一)五防、一加强(图2-11)(1)第一产程:保健的重点是防滞产、防胎儿窘迫;(2)第二产程:保健的重点是防空息、防产伤、防出血、防感染;(3)第三产程:保健的重点是防出血;(4)各产程均需加强监护和处理。(二)确立临产产科最重要的诊断之一是临产的准确诊断(图2-12) 。注意:只有准确诊断临产.才能准确判断产程开始的时间。(三)产程分期总产程是从规律宫缩开始到胎儿胎盘娩出为止.全程分3个产程(图2-13) 。第一产程初产妇约需11~12h.经产妇约需6~8h。第二产程初产妇约需1~2h.经产妇约需1h。第三产程约需5~15min.不超过30min。(四)第一产程观察与处理1.第一产程的观察及处理要点(图2-14)2.第一产程的进展满意与否的评价(图2-15)3.重点保健内容(1)临产是一个生理过程而不是病理过程。至少每2h对孕妇评估1次(做或不做检查)。(2)关怀和安慰产妇.鼓励产妇进食、进水、排尿、排便。在产程中.应经常向产妇进行配合产程进展的宣教.并以产妇为中心.提供全程人性化服。(3)应用产程图.重点观察宫缩、宫口打张、先露下降和胎心.防滞产、防胎儿窘迫。①宫缩:重点了解宫缩持续时间、强度和规律性、间歇时间。每1~2h观察一次宫缩.记录。②宫口打张和先露下降:a.通过肛查或阴道检查了解宫口开大情况和判断胎先露下降程度。b.宫口开大至10cm为宫口开全。宫口日开大3cm以前.每2h查1次;宫口开大3cm以后.每2h查1次;经产妇及宫缩频繁者.应缩短检查间隔;注意整个产程肛查次数不宜超过10次。c.判断先露下降程度:胎头颅骨最低点在坐骨棘水平.以“0”表不;在坐骨棘平面上1cm.以”-1”表不;在坐骨棘平面下1cm.以”+1”表不;依次类推。d.产程进展缓慢.肛查不清楚者.应在消毒下做阴道检查。c.宫口开大情况和胎先露下降程度应作记录.并应记录在产程图上。⑥产程大于16h,宫口末开全或胎先露下降停滞者应请上级医师帮助或护送上转。③胎心:a.宫口开大3cm以前.每隔1~ 2 h:听胎心一次;宫口开大3cm至开全.每隔15 ~30min听胎心一次;b.在宫缩间歇时听胎心;c.每次听胎心1min; d.正常胎心率为120 ~160/min.规律;e.每次听胎心后应记录;f.出现胎儿窘迫无立即分娩迹象者.应请上级医师帮助或护送上转。(4)密切观察血压预防子痫发生。注意胎膜破裂时间.做到能对脐带脱垂、羊水栓塞等早期识别、诊断及处理。①血压和脉搏:a.每隔2~6 h测量1次;b.有妊娠高血压疾病和血压增高者.应增加测量次数;c.血压超过160/110mmHg,无立即分娩迹象者应请上级医师帮助或积极处理后护送上转。②破膜:a.注意胎膜自然破裂时间.并记录;b.破膜后立即听胎心;c.观察羊水性状、颜色、量;d.羊水若为黄绿色和混有胎粪.说明有胎儿窘迫.应立即进行阴道检查.确定原因;e.羊水清亮而胎头浮.需仰卧位.以防脐带脱垂;f.破膜超过12h尚末分娩时.应子抗生索预防感染;9.破膜24h末临产者.应请上级医师帮助或仰卧位护送上转。 (5)有应用催产索指征时.给子静脉催产索.并严密观察产程和胎心.以免发生子宫收缩过强和胎儿宫内窘迫。(五)第二产程观察处理1.第二产程观察及处理要点(图2-16)2.第二产程进展满意与否评价(图2-17 ) 3.重点保健内容(1)密切观察产程.做好接生和新生儿处理的准备。保健的重点是防窄息、防产伤、防出血、防感染。(2)产程观察:①每5~10min听胎心一次;②严密观察胎头下降程度;③指导产妇屏气.正确运用腹压.以加强产力;④若出现第二产程延长或胎儿窘迫.应及时查找原因.尽快结束分娩;⑤产程大于2h.无分娩迹象者.应在观察胎心情况下转诊或寻求上级医师或医疗机构的帮助。(3)接产准备初产妇宫口开大2cm.经产妇临产.产妇进人待产室;末设待产室者直接进人产房。初产妇宫口开全.经产妇宫口开大2cm产妇进人产房;产妇外阴消毒:①产妇仰卧于产床上.两腿屈曲分开;②消毒纱布蘸肥皂水擦洗外阴部.顺序是大、小阴唇.阴阜.大腿内1 /3.会阴及肛门周围;③温开水冲净肥皂水.消毒纱布擦干;④碘伏或1/1000新洁尔灭消毒外阴.顺序同上。接生者手消毒:①助产人员应戴帽子、日罩、穿隔离衣、换干净拖桂后方可进人产房;②接生员按无菌操作常规洗手消毒;③戴无菌手套.穿消毒手术衣。整理产包器械和铺消毒产巾:①打开消毒产包(助手打开或洗手前自己打开).检查和整理产包内器械和物品;②为产妇会阴铺好消毒产巾;③助手配合好一切接产所需用品。(4)接产:①接产者站在产妇右侧助产;②当胎头拨露于阴道日时.用右手保护会阴.防止会阴裂伤;左手轻轻向下按压胎头枕部协助胎头俯屈;③正确掌握胎儿分娩机转.协助胎儿娩出;助产手法应熟练、正确.以防发生产伤;④注意胎头仰伸娩出阴道后.挤压新生儿日鼻内的钻液和羊水.以防吸人发生新生儿窄息;⑤胎儿娩出和羊水涌出后应在产妇臀下放置集血容器.以测量产后出血量;⑥胎儿娩出后如宫缩不好.应于腹壁按摩子宫.同时可肌内注射10U缩宫索或20U缩宫索加人5%葡萄糖500ml静脉滴注。(5)新生儿处理:①清理呼吸道.新生儿出生后立即清理日腔、鼻腔内钻液和羊水.必要时用吸痰管清理。②保暖.新生儿出生后立即轻柔擦干皮肤。③脐带消毒及处理.用5%聚维酮碘消毒脐带根部及脐根上5cm.在距脐根0.5 cm外用粗公线扎紧脐带.在结扎处外0. 5 cm处结扎第二道.在第二道结扎线外0. 5~1cm处剪断脐带;断端用2.50n碘酒消毒.注意保护新生儿皮肤避免接触碘酒药液;消毒纱布覆盖包扎。也可用气门毖、脐带夹等方法结扎脐带。④新生儿Apgar评分:对每一例出生后的新生儿进行出生后Apgar评分应在出生后1 min和5min各进行一次。总评分数:8~10分为正常新生儿;4~7分为轻度空息.经一般抢救处理可恢复正常;0~3分为重度窄息.需紧急抢救复苏。⑤正常新生儿出生和处理后尽快抱给产妇.使新生儿与产妇进行皮肤接触和吸吮乳头.同时利于新生儿保暖和母乳喂养。(六)第三产程观察与处理1.第三产程的观察及处理要点(图2-18 )2.第三产程重点是预防产后出血其方法是:①胎儿娩出后即刻注射催产索。②按摩子宫。3.重点保健内容(1)有产后出血危险因索存在时.在胎儿前肩娩出后肌注缩宫索10U.继以缩宫索静脉滴注。缩宫索在注射后2~3min即起效.副作用小。可用于所有产妇。如无缩宫索可给麦角新碱0. 2mg肌内注射.在注射任何宫缩药以前均要确认子宫内无另外胎儿。注意对有高血压疾病的产妇不能用麦角新碱。 (2)产后立即经腹部按摩子宫底.直至子宫收缩。(3)识别胎盘剥离征象:①子宫体变硬呈球形.子宫底升高达脐上;②阴道少量出血;③阴道日外露脐带自行下降延长;④用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段.外露脐带不再回缩。(4)助娩胎盘:①如胎盘已剥离.可助娩胎盘;②左手按压宫底.右手轻轻牵拉脐带.使胎盘随宫缩娩出;③胎盘娩出时.双手托住胎盘.缓慢向一个方向旋转和牵拉.协助胎盘胎膜完整娩出;④月台盘胎膜娩出后.应仔细检查胎盘母体面和胎膜是否完整;⑤若有胎盘残留.应在消毒下行手取胎盘或清宫术;⑥若胎儿已娩出15min后胎盘仍无剥离征象.应立即寻找原因.积极处理;⑦若胎儿已娩出30min后胎盘仍末娩出.在消毒下行手取胎盘术;有任何困难或阴道出血多者.应请上级医师帮助或在静脉输液情况下.护送转诊上级医。(5)检查软产道:①仔细检查会阴、阴道、宫颈.了解软产道是否有裂伤;②出现会阴工度和且度裂伤.应按照解剖结构迅速给子缝合;③出现会阴111度裂伤或其他严重软产道损伤.应局部应用消毒纱布压迫止血.转送上级医院或请上级医师协助处理。(6)正确估计出血量:一定要避免低估出血量。用容积法和面积法结合测量出血量。①容积法测量。胎儿娩出后.产妇臀下放置带有体积测量刻度的容器(聚血盘)收集和测量出血量。②面积法测量:按照浸湿两层敷料的面积估计出血量.如浸湿5cm X 5cm面积估计出血量2m1.如浸湿10cm X 10cm面积估计出血量5m1.如浸湿15cmX 15cm面积估计出血量10ml;因敷料吸水率不同.此法仅为估计测量方法。③正常产出血量多不超过300m1.如超过应提高警惕.立即查找原因.积极处理。④若出现产后出血情况.应按产后出血处理常规紧急处理。⑤及时准确记录出血量和情况。三、应用产程图,监测产程进展,及时发现异常产程,预防滞产发生1.产程图 以临产时间(小时)为横坐标.以宫颈扩张及先露下隆程度(cm)为纵坐标.分别imi出宫颈打张曲线和胎头下降曲线。产程图可绘制为交叉型或伴行型。(1)正常产程图(交叉型)(图2-19)①宫颈打张曲线潜伏期:宫颈扩张缓慢.平均2~3}:扩张1cm.总共约需8h.最大时限为16h。活跃期:从宫颈扩张3cm至开全。宫颈扩张加速.约需4 h.最大时限为8h,活跃期又分为加速阶段、最大倾斜阶段和减速阶段。第二产程:从宫口开全至胎儿娩出.约需1~2h。②先露下降曲线潜伏期:胎头下降缓慢.大致下降达坐骨棘水平。活跃期:胎头下降加速.平均每小时下降0. 86cm.可作为估计分娩难易的有效指标之一。(2)异常产程图(图2-20)①潜伏期延长:临产开始到子宫颈日打张到3cm.所需时间大于16h。②活跃期延长、延缓或阻滞:从宫口扩张3cm至开全.超过8h为活跃期延长。如宫颈扩张的进程小于1. 2cm/h为活跃期延缓.如颈日打张进程停滞达2h以上为活跃期阻滞。③胎头下降延缓或阻滞:活跃晚期及第二产程.胎头下降速度本应加快.但如小于1cm/h,表明胎头下降延缓;1h以上停滞不降者.为胎头下降阻滞。①第二产程停滞或延长:大于1h无进展为停滞.大于2h为延长。以上各种延缓或阻滞.可以单独存在或连续存在.如总产程大于24h称为滞产。2.注意事项(1)产科人员接产时应用产程图.以监测产程进展情况.及时发现异常产程。(2)WHO推荐:当产程进人活跃期.宫口开大3~4cm.可以开始绘制产程图。产程图“0”点.应该是产程开始的时间(而不是开始绘制产程图的时间)。(3)产程观察自临产开始(为0点).宫口开大2cm后.开始记录每次肛查或阴道检查的宫口开大程度和先露下降程度。(4)在相应产程进展时间坐标处分别记宫口开大和先露下降情况.在坐标图上以红色“0”标出宫口开大程度.以蓝色“`X”标出先露高度。(5)用红线连接红色“‘0”以表不宫颈扩张曲线;用蓝色连线连接蓝色“`X".以表不先露下降曲线;直至胎儿娩出。四、预防产时危重症的发生,早期识别、早期诊断、快速处理(1)为保证母儿安全.预防产时危重症的发生极为重要。(2)对子痈、产后出血与失血性休克、心力衰竭、羊水栓塞、先兆子宫破裂、子宫破裂、忽略性横位等各种危重症要有全面了解。(3)掌握常见的产时危重症的快速诊断要点.做到早期识别、及时诊断和快速处理。
早期妊娠,即怀孕的前12周,是胚胎形成的关键时期,有不少准妈妈们出现了阴道流血、下腹疼痛等先兆流产的迹象,这种阴道流血的情况并不少见,可占到所有妊娠的30%,而其中近一半将发生流产。因此,对于早孕期的出血不能掉以轻心。 流产是妊娠期尤其是妊娠早期的常见并发症,其发生率占全部妊娠的10-15%,其中早孕期(即妊娠12周内)的流产占总流产的80%以上。导致流产的原因很复杂,其中胚胎染色体异常是流产的主要原因,占早期自然流产的50-60%。其它导致流产的原因还包括:高热、某些病毒或原虫的感染、孕妇全身严重疾病导致缺血缺氧、甲状腺功能异常、严重糖尿病导致的血糖异常升高、黄体功能不足、免疫因素导致的流产、子宫畸形和子宫肌瘤影响胚胎着床、宫颈机能不全、创伤、过量吸烟、酗酒、吸毒、环境因素等,另外还有一些流产不明原因。 如果出现先兆流产的迹象,应寻求医生的帮助。医生通常会询问病史,比如有没有糖尿病、甲状腺疾病、免疫病、子宫畸形等等,以及以前有没有过自然流产的历史,孕期有没有接触过有害的物质或环境等等,这些都可以帮助医生寻找诱发流产的可能线索,可惜在多数时候并不能找到明确的原因。医生还会建议孕妇检查孕酮的水平,这是因为孕酮的水平和胚胎的好坏有关,而且还可以发现黄体功能不足。 孕酮,也称为黄体酮,它在调节月经周期、胚胎植入和维持妊娠中起到非常关键的作用。妊娠早期的孕激素主要由卵巢黄体分泌,它可以降低平滑肌的兴奋性,抑制子宫收缩,此外,孕酮还可调节免疫反应,抑制母体对胚胎这一外来物的免疫排斥反应,有利于胚胎在宫内生长发育,因此孕激素从多个方面起到维持妊娠的关键作用。在动物中,如果妊娠晚期降低孕孕酮水平将诱发分娩。在人类中,孕酮对早期妊娠的维持至关重要。如果在早孕期,由于各种原因切除卵巢或卵巢黄体,将导致流产。如果在孕期使用孕激素拮抗剂,如米非司酮,也将导致流产,这也是药物流产的主要机制。 因此,如果发生先兆流产,应用黄体酮保胎,可能降低子宫的敏感性,减少出血并抑制子宫收缩,对于某些原因(如黄体功能不足、子宫敏感性高等)导致的先兆流产可能有效。但由于自然流产很多时候是由于胚胎本身存在问题,流产是对不良胚胎的自然淘汰,因此,黄体酮保胎并不总是成功的。 目前用于保胎的孕激素多为天然孕酮,尚没有发现其对胚胎有致畸性。补充孕酮的途径包括:肌肉注射、口服、阴道用药。肌肉注射是最传统的用药方法,缺点是注射部位的疼痛,并有可能发生注射部位的感染和脓肿;口服用药时,药物通过肠道吸收后首先通过肝脏,由于肝脏代谢了大多数的药物(又称为肝脏首过效应),因此真正起效的药物只是服药的一小部分,所以口服用药量较大,并有导致头晕嗜睡的副作用;阴道用药主要是采用微粉化黄体酮,阴道吸收后首先通过子宫,在子宫局部的浓度较高,而对全身的副作用小,但有阴道活跃出血时对阴道用药有顾虑。 有时孕妇并没有先兆流产的迹象,但检查血却发现孕酮值偏低,其实,孕酮高固然反映了胚胎发育正常,但也有一些正常的胚胎孕酮偏低,而且全身的孕酮浓度不一定能准确反映子宫局部的孕酮浓度,因此,对这些孕妇进行孕激素治疗保胎,虽然不排除可能有用的效果,但更多的是安慰性的。 所以,对于有先兆流产迹象的准妈妈们,要用正确的态度对待流产,能保住胎儿固然很好,但保不住也不要互相埋怨或自责,要相信多数人最终都能得到一个健康的宝宝。